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病院見学・実習募集フォーム

  • 必要事項を入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
  • 希望日の2週間前までにお申込み下さい。
  • 現在、見学実習可能な診療科は、消化器内科、循環器内科、外科、整形外科（スポーツ整形を含む）、泌尿器科、麻酔科、救急科と
  • なっております。
  • 診療科によって見学実習可能な日が限られている場合がありますので、希望日は出来るだけ第3希望まで記入して下さい。
  • 折り返し、担当者よりメールにてご連絡致します。
  • 医師(常勤・非常勤)の募集については、藤沢湘南台病院Webサイトの「採用情報」ページをご覧ください。
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氏名※
フリガナ(全角)※
性別※
生年月日※ 例) 1990.01.01
年齢※
学校名※
学年※
郵便番号※ 例) 252-0802
都道府県※

ご住所※
電話番号※
E-mail※

※添付書類にてご案内をメール致しますのでPCのE-Mailをお願いします。
帰省先都道府県※

実習または施設見学
期間中の宿舎の希望※
実習・施設見学
希望期間※

※注意 土曜・日曜・祝日の実習、施設見学はおすすめしておりません。

第1希望(記入例: 2015年00月00日)
第2希望(記入例: 2015年00月00日)
第3希望(記入例: 2015年00月00日)
質問事項

Q1.当院を知るきっかけは何ですか? (複数回答可)

【ホームページを見て】

Q2.当院で実習又は施設見学を決めた点は何ですか?

Q3.実習したい診察科目を記入してください。(1日最大2科目まで可能です。)

※注意 実習日程により、ご希望に沿えない場合がありますのでご了承ください。

Q4.将来の希望科は何ですか?

Q5.他にご希望がありましたらご記入ください。